Aanvraagformulier - Propaan in het buitengebied

Velden met een * zijn verplichte velden.
Ondergetekende verzoekt hierbij aan het college van Burgemeester en Wethouders om ontheffing te verlenen op grond van artikel 28 Wet vervoer gevaarlijke stoffen voor het vervoer van gevaarlijke stoffen buiten de vastgestelde routering voor de gemeente:

Gegevens aanvrager

Gegevens afleveradres(sen)

Een ontheffing voor meer dan één adres is mogelijk als de adressen gelegen zijn aan dezelfde aaneengesloten route. Indien adressen niet aan een aaneengesloten route liggen dient per adres een ontheffing te worden aangevraagd. Voor het leveren van propaan aan meerdere adressen in een buitengebied kan in overleg met de Veiligheidsregio Zeeland een ontheffing worden verleend in de vorm van een dynamische route. Hiervoor dient een apart aanvraagformulier te worden gebruikt.
Aantal afleveradressen
Boven- of ondergronds
Boven- of ondergronds 2
Boven- of ondergronds 3
Boven- of ondergronds 4
Boven- of ondergronds 5
Boven- of ondergronds 6

Duur van de ontheffing

Geef hieronder de duur aan

Ondertekening

Sign above